Plano que nega cirurgia urgente tem o dever de ressarcir o paciente

Uma idosa, servidora pública, foi diagnosticada com retocolite ulcerativa — uma doença inflamatória grave que afeta o intestino grosso e o reto — e necessitava de cirurgia com urgência. Apesar da gravidade do quadro, reconhecida pelo próprio médico do plano de saúde, a operadora informou que o procedimento só poderia ser agendado após 21 dias úteis. Sem alternativa diante do risco à sua saúde, a paciente optou por realizar a cirurgia na rede particular, arcando com o custo de R$ 47.556 do próprio bolso.

Inconformada com a situação, a idosa ingressou com uma ação judicial pedindo o reembolso integral dos valores gastos e uma indenização por danos morais de R$ 700 mil. O plano de saúde, em sua defesa, argumentou que a paciente havia escolhido voluntariamente operar na rede particular e que não tinha sido comunicado previamente sobre a indisponibilidade do procedimento na rede credenciada. Para a operadora, não haveria motivo legal para pagar qualquer valor à paciente.

O juiz da 4ª Vara Cível de Atibaia (SP), não aceitou os argumentos do plano. Com base nos laudos periciais, ficou comprovado que o prazo imposto pela operadora era incompatível com a urgência do caso, que o plano não tomou as medidas necessárias para autorizar a cirurgia e que também não ofereceu nenhuma alternativa de tratamento. O magistrado ressaltou que a decisão da paciente de operar na rede particular não foi uma escolha livre, mas uma necessidade imposta pela omissão do plano — que tinha plena ciência da gravidade do quadro. Por isso, condenou a operadora a reembolsar integralmente os R$ 47.556 gastos com a cirurgia e a pagar R$ 15 mil por danos morais, reconhecendo que o sofrimento vivido pela paciente vai muito além de um simples transtorno e representa uma violação à sua dignidade.

Esse caso reforça que os planos de saúde têm obrigações claras perante seus clientes, especialmente em situações de urgência. A demora injustificada em autorizar procedimentos cobertos pode gerar o dever de indenizar, tanto pelos prejuízos financeiros quanto pelo sofrimento causado. Se você ou alguém de sua família já enfrentou a negativa ou a demora de um plano de saúde em situação semelhante, é fundamental buscar orientação jurídica especializada para conhecer seus direitos e as melhores formas de garanti-los.

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