O plano de saúde negou seu tratamento ou reajustou a mensalidade de forma abusiva?

Depende. O rol da ANS é a referência de cobertura obrigatória, mas a Lei 14.454/2022 passou a admitir cobertura de tratamentos fora do rol quando há comprovação de eficácia e recomendação técnica. Em setembro de 2025, o STF (ADI 7265) fixou critérios mais rigorosos para esses casos — entre eles prescrição de profissional habilitado, ausência de alternativa adequada no rol e respaldo em evidências científicas. Por isso, o laudo médico bem fundamentado e a análise individual do caso fazem toda a diferença.

Pelas regras da ANS (RN 566/2022), consultas básicas devem ser garantidas em até 7 dias úteis e procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva em até 21 dias úteis, com variações conforme a especialidade. Urgência e emergência têm atendimento imediato. Se o plano não cumpre o prazo, é possível registrar reclamação na ANS e, conforme o caso, buscar a via judicial.

Não. Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual é limitado pelo teto definido pela ANS. Nos planos coletivos (empresariais e por adesão) não há teto da ANS, mas o reajuste precisa ser transparente, justificado e fundado em base atuarial; percentuais sem explicação ou desproporcionais podem ser questionados, com pedido de revisão e restituição dos valores pagos a mais.

O reajuste por faixa etária é admitido desde que previsto no contrato, siga as regras da ANS e tenha percentuais razoáveis (Tema 952 do STJ, para planos individuais, aplicado por analogia aos coletivos). A última faixa não pode custar mais de seis vezes a primeira, e quem tem mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano não sofre variação por mudança de faixa etária (art. 15, parágrafo único, da Lei 9.656/1998).

Nos planos individuais e familiares, a rescisão unilateral só é permitida por fraude ou inadimplência superior a 60 dias, com notificação prévia. Nos planos coletivos, a operadora pode rescindir o contrato, mas o STJ (Tema 1.082) entende que o tratamento em curso, que garanta a sobrevivência ou a integridade física do paciente, deve ser mantido até a alta, desde que as mensalidades sejam pagas. O STJ aplicou essa tese a crianças com autismo em 2025.

Em regra, medicamentos com registro na Anvisa, usados em hospital ou ambulatório, com indicação médica e previstos no rol (ou que preencham os critérios para cobertura fora do rol), devem ser cobertos. Quimioterapia oral e medicamentos para controlar seus efeitos adversos têm cobertura garantida em lei (Leis 12.880/2013 e 14.307/2022). Por outro lado, o STJ (Tema 990) entende que o plano não precisa custear medicamento sem registro na Anvisa, e remédios de uso domiciliar costumam ficar de fora — cada situação exige análise do contrato, da prescrição e da bula.

Quando o medicamento tem registro na Anvisa, mas é prescrito para uma finalidade diferente da descrita na bula, a jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa baseada apenas nesse fato, pois quem define o tratamento adequado é o médico assistente. É importante que o laudo explique por que aquele medicamento é necessário para o paciente.

A ANS determina cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista e outros transtornos globais do desenvolvimento (RN 539/2022), e há decisões judiciais afastando limites de sessões impostos pelo plano quando existe indicação médica. A recusa ou a imposição de limites pode ser contestada com laudo médico atualizado.

Pode gerar. Os tribunais costumam reconhecer dano moral quando a recusa indevida de cobertura ocorre em situação de urgência, agrava o sofrimento do paciente ou o expõe a risco. Já o simples descumprimento contratual, sem esse agravamento, pode não bastar. A análise é feita caso a caso.

Quando há risco à saúde, é possível pedir tutela de urgência (liminar) para que o plano autorize o tratamento antes do fim do processo. O prazo para essa análise depende do juízo e das provas apresentadas — pode ser de horas a alguns dias — e não há garantia de resultado. Por isso, quanto antes você reunir laudo, negativa por escrito e protocolos, melhor.

Sim. A reclamação na ANS (Notificação de Intermediação Preliminar — NIP, pelo 0800 701 9656 ou pelo site da agência) é gratuita e pode resolver parte dos casos, mas não é obrigatória para ajuizar uma ação e não impede o uso da via judicial, sobretudo quando há urgência.

Contrato ou carteirinha do plano, comprovantes de pagamento, negativa por escrito (ou protocolo da solicitação), pedido e laudo médico detalhado, exames e relatórios, e comunicados de reajuste ou cancelamento. Se não tiver tudo, entre em contato mesmo assim — a equipe orienta sobre como obter cada documento.